ケアマネージャーが知っておきたい社会保障制度ガイド

高額費用を軽減する制度

治療内容によっては自己負担額がとても高額になるので、
自己負担に上限を定め、超過分を保険でまかなう制度が「高額療養費制度」です。

 

ただし、高額療養費制度は、保険適用されない部分は対象外です。
そして、年齢や収入によって自己負担の上限額も定められています。

高額療養費自己負担限度額

●70歳未満

 

・区分A

 

上位所得者(月収53万円以上など) 

 

一ヶ月あたりの自己負担限度額は、
直近12ヶ月以内に3回まで150000円+(医療費総額-500000円)×1%、
4回目以降は83400円です。

 

・区分B

 

一般

 

一ヶ月あたりの自己負担限度額は、
80100円+(医療費総額-267000円)×1%、
4回目以降は44400円です。

 

・区分C

 

住民税非課税

 

一ヶ月あたりの自己負担限度額は35400円で、
4回目以降は24600円です。

 

●70歳以上

 

・現役並み所得者

 

外来は、個人ごとに44400円、
一ヶ月あたりの自己負担限度額は、80100円+(医療費-267000円)×1%で、
12ヶ月に4回目以降は44400円です。

 

・一般世帯

 

外来は12000円、一ヶ月あたりの自己負担限度額は44400円です。

 

・住民税非課税世帯U

 

外来は8000円、一ヶ月あたりの自己負担限度額は24600円です。

 

・住民税非課税世帯T

 

外来は8000円、一ヶ月あたりの自己負担限度額は15000円です。

 

 

高額療養費制度の申請は、自分が加入する保険の保険者(健康保険組合などの医療保険者)に、
高額療養費の支給申請書を提出します。
提出の際に、医療機関から貰った領収書の添付を求められる場合もありますから、
日常の領収書の保管などもしておくようにと、利用者さんに伝えておきましょう。

 

また、一定条件を満たすと、医療保険が同じ場合、世帯で合算できるしくみもあります。

高額医療・高額介護合算制度

高額医療費と、介護保険制度の高額介護サービス費の自己負担合計額が一年間で基準の額を超えると、
超過分が支給される制度が「高額医療・高額介護合算制度」です。

 

自己負担の限度額は世帯単位で設定されていますが、
「世帯」とは、「同じ医療保険に加入している人」を指しています。
例えば、夫が国民健康保険で、妻が後期高齢者医療制度の場合のように、
保険が異なれば別々に計算されます。

高額医療・高額介護合算制度の算定基準額

・現役並み所得者(上位所得者)

 

後期高齢者医療制度+介護保険 67万円
国民健康保険+介護保険(70〜74歳) 67万円
国民健康保険+介護保険(70歳未満) 126万円

 

・一般

 

後期高齢者医療制度+介護保険 56万円
国民健康保険+介護保険(70〜74歳) 56万円
国民健康保険+介護保険(70歳未満) 67万円

 

・低所得者U

 

後期高齢者医療制度+介護保険 31万円
国民健康保険+介護保険(70〜74歳) 31万円
国民健康保険+介護保険(70歳未満) 34万円

 

・低所得者T

 

後期高齢者医療制度+介護保険 19万円
国民健康保険+介護保険(70〜74歳) 19万円
国民健康保険+介護保険(70歳未満) 34万円