ケアマネージャーが知っておきたい社会保障制度ガイド

医療保険のしくみ

介護保険と同じで、保険料を支払う代わりに、治療費の大部分が保険給付でまかなわれ、
本人は一部を自己負担するというしくみです。
ただ、医療保険は、全世代を対象とするので、介護保険よりも少々複雑です。

3つの医療保険と多彩な保険者

医療保険は、仕事や年齢によって加入する保険が異なるという特徴があります。

 

医療保険制度は、大きく分けると、勤め先で加入する被用者保険、
地域で加入する国民健康保険、後期高齢者医療制度の3つに分けられます。
そして、原則として全ての人が何らかの公的医療保険に加入しています。

 

保険者によってこれらの保険はさらに細分化されるので、
介護保険の窓口とは異なり、保険の種類や保険者によって手続きの窓口が異なります。
ただし、高齢者では、被用者保険に加入している人以外は、
窓口が同じであることが多いです。

 

また、自己負担の割合や限度額が年齢や収入によって異なるのも医療保険の大きな特徴です。
差額ベッド代や、その他のおむつ代や洗濯代などの日常生活費は、
医療保険適用外で、自己負担が原則になります。

主な公的医療保険の種類と特徴

●被用者保険:健康保険:組合管掌健康保険(組合健保)

 

保険者は、健康保険組合。

 

主な被保険者は、大企業で働く会社員とその扶養家族。

 

●被用者保険:健康保険:協会けんぽ

 

保険者は、全国健康保険協会。

 

主な被保険者は、中小企業で働く会社員とその扶養家族。

 

●被用者保険:船員保険

 

保険者は、全国健康保険協会。

 

主な被保険者は、船舶の船員とその扶養家族。

 

●被用者保険:共済:国家公務員共済

 

保険者は、国家公務員共済組合。

 

主な被保険者は、国家公務員とその扶養家族。

 

●被用者保険:共済:地方公務員等共済

 

保険者は、地方公務員等共済組合。

 

主な被保険者は、地方公務員、地方職員などとその扶養家族。

 

●被用者保険:共済:私学教職員共済

 

保険者は、私立学校教職員共済事業団。

 

主な被保険者は、私学教職員とその扶養家族。

 

●国民健康保険:国民健康保険:保険者が市区町村

 

主な被保険者は、自営業の人や、75歳未満で被用者保険に加入していない人。

 

●国民健康保険:国民健康保険:保険者が国民健康保険組合

 

主な被保険者は、医師等の職種で組織される組合の組合員とその扶養家族。

 

●国民健康保険:退職者医療制度(2014粘度までの経過措置)

 

保険者は、市区町村。

 

主な被保険者は、会社などを退職した65歳未満の人。

 

●後期高齢者医療制度

 

保険者は、都道府県の後期高齢者医療広域連合。

 

主な被保険者は、75歳以上の人や、65〜74歳で、一定の障害状態にあって広域連合の認定を受けた人。

自己負担割合

義務教育就学前:自己負担割合は2割
義務教育就学後から70歳未満:自己負担割合は3割
70歳以上75歳未満:自己負担割合は2割(2014年3月末までは1割に据え置き)
75歳以上:自己負担割合は1割

 

*長期入院などをした場合、支払う医療費が大きな金額になります。
そのような高額な医療費負担を軽減する「高額医療費制度」などもあります。